Operacja

Uszkodzenie splotu ramiennego jest to wielka tragedia nie tylko dla dzieci i młodzieży, ale i dla rodziców. Jest to problem tak mało znany, że nawet wielu lekarzy wie bardzo mało na ten temat. Rodzice nowonarodzonych dzieci stają przed problemem, nie wiedząc zupełnie nic, w większości nie są informowani jak postępować w takim przypadku, jak usprawniać i opiekować się dzieckiem. Najczęściej lekarze zalecają czekać, nie kierując nawet na badania, które prawie w każdym przypadku są wskazane. Wskazane jest, zatem wykonanie specjalistycznych badań -rentgen porównawczy, rezonans magnetyczny, mielografia lub najczęściej wykonywane badanie EMG (elektromiografia) - na podstawie tego badania można ustalić stopień uszkodzenia i szybkość regeneracji nerwu. Dzieci z uszkodzeniem splotu ramiennego powinny zostać przebadane przez min. neurologa dziecięcego, rehabilitanta i neurochirurga, jeśli niezbędna jest interwencja neurochirurgiczna.

Najlepiej jest przeprowadzać EMG w wieku 4-6 tygodni celem określenia bazy dla dalszej oceny przyszłościowej. Podobnie, można w tym czasie przeprowadzić MRI w celu określenia czy nastąpiło wyrwanie korzenia (oderwanie korzeni od rdzenia kręgowego), choć sam test jest mniej ważny niż dobre badanie EMG. Powinno ono zostać powtórzone w wieku 3 - 4 miesięcy, aby stwierdzić czy nastąpiła poprawa pod względem elektrycznym oraz aby skorygować je z badaniem fizycznym.
Ogólnie rzecz biorąc, jeśli nie ma pełnego ruchu wszystkich elementów ręki (ramienia, łokcia, dłoni) do 3 - 4 miesięcy, należy poważnie rozważyć zabieg operacyjny. Jeśli do wieku 6 miesięcy nie nastąpi żadne zgięcie łokcia, zdecydowanie zaleca się zabieg chirurgiczny.
Sprawą bardzo ważną jest, aby pamiętać, że po 12 - 18 miesiącach od urazu, odnerwione mięśnie nie przyjmą nowych nerwów i pozostaną stale sparaliżowane lub słabe. Ponieważ nerwy odrastają jeden milimetr dziennie, niezwykle istotne jest właściwe postępowanie w czasie z tymi lub innymi uszkodzeniami nerwów. U rosnących dzieci deformacja kości może towarzyszyć długotrwałemu paraliżowi kończyny.

Najczęściej stosowane zabiegi chirurgiczne nerwów:

- wycięcie blizn nerwu (neuroliza - uwolnienie nerwów ze zrostów),

- przeszczep nerwów,

- przeniesienie nerwów i neurotyzacja.

Czasami konieczne jest przeprowadzenie procedur przedłużania ścięgien w okresie niemowlęctwa w połączeniu z procedurami związanymi z nerwami.

Specyfika zastosowania danego postępowania w stosunku do danego dziecka ma charakter wysoce zindywidualizowany.


U dzieci z okołoporodowym urazem splotu ramiennego często są obserwowane wtórne deformacje wpływające na ramię i rękę.

W większości przypadków okołoporodowego urazu splotu ramiennego (60-75%), dotknięte są głównie górne korzenie nerwowe (C5, C6 i C7). Unerwiają one mięśnie ramion, które odwodzą (podnoszą) ramię i mięśnie, które zewnętrznie obracają górnym ramieniem. Gdy uszkodzone są korzenie górne, funkcje te zostają osłabione lub utracone. Ponieważ korzenie dolne nerwów ( dłoń, nadgarstek) są względnie uchronione przed urazem, ich mięśnie pozostają silne. Mięśnie w okolicy ramienia są unerwione przez korzenie splotu dolnego oraz te, które obracają się wewnętrznie i przywodzą (przytrzymują do boku) ramię górne. A zatem najczęstsza deformacja po porażeniu typu Erba lub urazie górnego splotu dotyczy wewnętrznej rotacji i przywodzenia. Dziecko nie może podnieść ramienia i nie może obracać ręką za głową.

Najczęściej stosowane zabiegi chirurgiczne:

- przeniesienie mięśnia szerokiego grzbietu i obłego większego,

- uwolnienie mięśnia podłopatkowego oraz dodatkowe odbarczenie nerwów).    

Zatem zabiegi te dają możliwość poprawy np:

- odwodzenia ręki,

- zewnętrzną rotację,

- podniesienie ramienia do głowy lub obracanie za głowę,

- zgięcie w stawie ramiennym

Wiek dziecka 2-3 lat wydaje się dawać lepsze wyniki niż operacja powyżej 7-8 lat, oraz prawdopodobnie również w wieku 4-6 lat. Część problemu polega na tym, że z czasem następuje przykurcz torebki ramienia, tak samo jak skrócenie naczyń i nerwów ramienia, a więc pełne uwolnienie nie będzie zawsze możliwe z upływem czasu.

Neuroliza jest również ważnym komponentem postępowania chirurgicznego związanego z urazami nerwów powyżej wieku 2 lat. Zdaniem lekarzy odbarczenie nerwów jako postępowanie dodatkowe w leczeniu porodowego urazu splotu ramiennego odgrywa znaczącą rolę w odzyskaniu maksymalnej funkcji kończyn.


Okołoporodowym urazem splotu ramiennego dotknięte mogą być także dolne korzenie nerwowe (C8 i Th1).

W wyniku tego uszkodzenia następuje porażenie mięśni zginaczy i prostowników nadgarstka, palców i kciuka (brak chwytu), upośledzenie przywodzenia i odwodzenia palców oraz mięśni wewnętrznych dłoni. Według piśmiennictwa odzyskanie sprawności dłoni jest najtrudniejsze do osiągnięcia. Przeprowadzanie zabiegów neurochirurgicznych we wczesnym okresie mogą spowodować poprawę dłoni czy nadgarstka, ale nieznacznie. Istnieje możliwość wykonania operacji , polegającej min. na przeniesieniu przyczepów mięśni nie porażonych tak , aby zastąpiły one funkcje mięśni porażonych. Aby to było możliwe niektóre mięśnie i ścięgna muszą być na tyle mocne i silne, aby mogły zastąpić porażone. Wymaga to czasu. Zabiegi te wykonywane są zwykle od 4 roku życia. Trzeba jednak pamiętać, że każdy przypadek jest inny i rozpatrywany powinien być indywidualnie.

---

Informacje te są oparte na doświadczeniu autora jako rodzica dziecka z uszkodzonym splotem ramiennym oraz na informacjach uzyskanych za zgodą od Texas Children's Hospital.
Mają one w prosty sposób przedstawić ten problem.