Rehabilitacja

Rehabilitacja dzieci z uszkodzonym splotem ramiennym służy jak największemu odzyskaniu sprawności funkcjonalnej uszkodzonej ręki.

Rehabilitacja powinna być prowadzona już od pierwszych dni po porodzie. Najważniejsze, aby jak najszybciej skontaktować się z doświadczonym lekarzem z dziedziny chirurgii splotu ramiennego oraz ze specjalistą z zakresu rehabilitacji. Rodzic powinien być uświadomiony o konieczności wykonania badania EMG oraz prawidłowym sposobie układania bezwładnej ręki dziecka. Niezbędny jest instruktaż ćwiczeń rehabilitacyjnych i masażu. Warto zainteresować się, gdzie można zakupić niezbędny sprzęt do ćwiczeń lub w przypadku trudnej sytuacji materialnej do jakich organizacji można napisać podanie w celu sfinansowania takiego sprzętu. W początkowym okresie warto posiadać piłkę (lepiej zakupić większą, aby mogła posłużyć w późniejszym okresie), wałek oraz klin. W wielu przypadkach w początkowym okresie uszkodzona ręka dziecka jest zimna, słabo ukrwiona i dlatego trzeba zadbać, aby utrzymać ciepło. W tym celu wskazane jest zakładanie na rękę dziecka rękawa, wykonanego najlepiej z prawdziwej wełny. W przypadku bezwładnej dłoni i nadgarstka lekarze zalecają zakładanie specjalnej łuski, aby zapobiec rozciągnięciu się mięśni nadgarstka. Szczególną uwagę należy zwrócić na sposób wykonywania ćwiczeń, aby nie doszło do podwichnięcia lub zwichnięcia kości ramienia - zdarza się to najczęściej w początkowym okresie, kiedy ręka jest słaba i brak jest jakichkolwiek czynności ruchowych. Wiele jest dzieci, które do 1 roku były bądź są jeszcze ćwiczone metodą Vojty. Niektórzy rodzice uskarżali się na konsekwencje stosowania tej metody u dziecka tj. nadpobudliwość, płaczliwość, ataki złości. W Polsce ta metoda w przypadku splotów ramiennych jest w dalszym ciągu stosowana, ale w ostatnim czasie znacznie mniej. Z innych krajów nie dotarły do nas informacje, aby dzieci były ćwiczone tą metodą. Duże uznanie mają ćwiczenia wg. sekwencji rozwojowych dziecka /NDT/, w późniejszym okresie również ćwiczenia metodą PNF. Można prowadzić rozważania na temat, jaka metoda jest najlepsza, ale najważniejsze jest, aby ćwiczyć z dzieckiem jak najczęściej, nie tylko korzystać z usług wykwalifikowanego fizjoterapeuty, ale również samemu nauczyć się i ćwiczyć z dzieckiem w domu. Doświadczony terapeuta jest w stanie rozpoznać, czy dziecko było ćwiczone w domu. Mniej więcej po 1,5 roku dziecko część ćwiczeń może wykonywać samo. Ćwiczyć można i w trakcie zabawy. Jednak w Polsce jest trudniej zakupić przydatne zabawki, najlepiej przejrzeć zagraniczne katalogi, aby wiedzieć, czego szukać na naszym rynku. Część przedmiotów można wykonać samodzielnie. Kiedy dziecko jest trochę starsze ok. roku można dokupić schody rehabilitacyjne z tunelem i półwałkiem (najlepiej u producenta), piłeczki przyklejane do lustra, różnej wielkości piłki. Nieco później przydatna jest drabinka przymocowana do ściany, pełzak (dziecko leży na brzuchu i odpycha się rękoma), taśma Thera band, kijek, ławka, rowerek i inne. Oprócz wykonywania masażu, ćwiczeń biernych i czynnych oraz zabawy z dzieckiem, ważne jest także, aby przez cały czas przypominać dziecku o korzystaniu z ręki, starać się zwracać uwagę również w trakcie innych czynności takich jak mycie czy jedzenie np. przyklejanie do przedramienia lub dłoni ręki chrupka Flips po to, aby dziecko zgięło rękę i zjadło chrupka.

W rehabilitacji potrzebujemy trochę fantazji i szukania nowych pomysłów. Niektórzy rodzice dzieci z uszkodzonym splotem ramiennym stosują oprócz ćwiczeń również dodatkowe zabiegi - masaż wibracyjny i wodny, elektrostymulację, ogrzewanie ręki żelem w opakowaniu tzw. hot/cold. Opinie dotyczące stosowania elektrostymulacji u dzieci z uszkodzoną rączką są różne. Niektórzy lekarze twierdzą, że stosowanie tego zabiegu jest całkowicie nie wskazane. Nie można się z tym stwierdzeniem w pełni zgodzić. Faktycznie niektóre dzieci nie potrzebują tego typu zabiegu, ale w większości przypadków stosowanie elektrostymulacji jest zalecane. Zasięgnęliśmy opinii lekarzy z Texas Children's Hospital w Houston i z Kliniki Jouvenet w Paryżu a także polskich rehabilitantów, zatrudnionych w Amerykańskim Szpitalu, którzy zalecają (w zależności od stanu uszkodzonej) stosowanie elektrostymulacji przez fizjoterapeutów czy rodziców. Stosowane są również zabiegi laserem i akupunktura.

Prawidłowo prowadzona rehabilitacja dzieci z uszkodzonym splotem ramiennym jest sprawą priorytetową, dającą możliwość przywrócenia sprawności ręki. Wiąże się to z wieloma wyrzeczeniami i pieniędzmi. Potrzeba wiele wytrwałości ze strony rodziców, ponieważ rehabilitacja jest wieloletnia. W książkach medycznych podawana jest informacja, że jeśli do 2 roku życia dziecko nie uzyska sprawności ręki nie ma już żadnej szansy na uzyskanie sprawności. Jest to jak najbardziej błędna informacja!! Fundacja ma kontakt z wieloma dziećmi z tym schorzeniem. Jednym z nich jest chłopiec, który odzyskał dobrą sprawność nadgarstka (palce pozostały jednak niesprawne) dopiero w wieku 7 lat.
Trzeba wierzyć i wykorzystać każdą szansę, aby zapobiec kalectwu swojego dziecka.

Powodzenia i wytrwałości życzy:
Fundacja Splotu Ramiennego w Warszawie

Poniżej przedstawiamy Państwu program usprawniania dzieci z uszkodzonym splotem ramiennym przez Zakład Rehabilitacji w Szpitalu Dziecięcym w Dziekanowie Leśnym.

---

Program usprawniania
dzieci z okołoporodowym uszkodzeniem splotu ramiennego
w Zakładzie Rehabilitacji Wojewódzkiego Szpitala Dziecięcego w Dziekanowie Leśnym.

0-6 dzień po porodzie

badanie pediatryczne, badanie neurologiczne, badanie radiologiczne (jeżeli konieczne), ułożenie kończyny porażonej w pozycji spoczynkowej na wysokości dolnych żeber.


3 tydzień

badanie neurologiczne, ocena fizjoterapeutyczna, fizjoterapia: ułożenie kończyny w zabezpieczonej pozycji pośredniej, ułożenie tułowia w "gniazdku", zabezpieczające ułożenie miednicy i barków, masaż klasyczny częściowy (pobudzający), ćwiczenia bierne (przy stabilizacji stawu ramiennego zgięcie i odwodzenie w stawie ramiennym do 75 stopni, pełne zgięcie i wyprost w stawie łokciowym z jednoczesną supinacją przedramienia, zginanie i prostowanie nadgarstka oraz pełne ruchy bierne palców we wszystkich stawach), stymulacja metodą Vojty - wybiórczo, przy oznakach uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, dodatkowe zabezpieczenie/ dodatkowy rękawek/ powodujące ogrzanie kończyny porażonej.


7/8 tydzień

badanie pediatryczne, badanie neurologiczne, badanie neurochirurgiczne
/ konsultacja w Klinice Chirurgii Ręki we Wrocławiu - prof. Rutowski/ badanie radiologiczne /porównawcze, okazjonalnie/, badanie USG / diagnostyczne / ocena fizjoterapeutyczna, fizjoterapia: ułożenie kończyny w zabezpieczonej pozycji pośredniej, ułożenie tułowia w " gniazdku", okłady cieplne z parafango, masaż częściowy klasyczny, masaż wibracyjny z zastosowaniem aparatu (w zależności od stanu kończyny), elektrostymulacja mięśni porażonych i niedowładnych (w zależności od stanu kończyny, nie więcej jak dwa mięśnie, stymulacja podprogowa), ćwiczenia bierne (j.w w pełnym zakresie), ćwiczenia czynno-wspomagane - stymulacja psychoruchowa wg sekwencji rozwojowych /NDT/ Fizjoterapia wykonywana jest w czasie 2 - tygodniowych turnusów rehabilitacyjnych z przerwami czterotygodniowymi. W czasie przerwy dziecko ćwiczy z matką w warunkach domowych po uzyskaniu instruktażu od fizjoterapeuty.


3 miesiąc

badanie pediatryczne, badanie neurologiczne, elektromiografia (EMG) /Szpital nie posiada elektromiografu, badania wykonywane są w Centrum Zdrowia Dziecka albo w AM w Wrocławiu/, interwencja neurochirurgiczna (zgodnie z kryteriami, zabieg wykonywany jest w Klinice Chirurgii Ręki) ocena fizjoterapeutyczna, fizjoterapia u dzieci nie operowanych: zabiegi z zakresu fizykoterapii j.w, zabiegi z zakresu kinezyterapii j.w, włączenie mobilizacji stawu ramienno-łopatkowego i obręczy kończyny górnej.
Usprawnianie odbywa się zgodnie z harmonogramem turnusów rehabilitacyjnych. Zabiegi neurochirurgiczne na nerwach wykonywane są zwykle w wieku 3-4 miesięcy i wymagają 6-tygodniowego utrzymania opatrunku gipsowego, dopiero po tym czasie rozpoczyna się zabiegi fizjoterapeutyczne.


6 miesięcy

ocena fizjoterapeutyczna, intensywna fizjoterapia: ułożenie kończyny dowolnie, okłady cieplne z parafango, masaż klasyczny, masaż wibracyjny z wykorzystaniem aparatu z podczerwienią, elektrostymulacja / można włączyć stymulację progową m. nadgarstka, m.dwugłowy i trójgłowy podprogowo w przypadku braku ruchu czynnego w st.łokciowym/, ćwiczenia bierne w pełnym zakresie we wszystkich stawach kończyny porażonej, mobilizacja stawów obręczy barkowej i łopatki, ćwiczenia czynno - wspomagane, ćwiczenia czynne w odciążeniu, stymulacja psychoruchowa wg. sekwencji rozwojowych/ koncepcja NDT-Bobath/


12 miesięcy

badanie neurofizjologiczne - badanie EMG- /wymóg powtarzania badania, co 6 miesięcy w celach diagnostycznych i prognostycznych/, badanie neurologiczne, ocena fizjoterapeutyczna, intensywna fizjoterapia: zabiegi z zakresu kinezyterapii j.w, zabiegi z zakresu fizykoterapii j.w: włączenie galwanizacji, stymulacji magnetycznej (materac MRS 2000), naprzemienne kąpiele ciepło-zimno (zależnie od stanu kończyny porażonej), terapia zajęciowa - ćwiczenia ukierunkowane na usprawnianie chwytu i ruchów supinacji przedramienia, hydroterapia - ćwiczenia w wodzie, masaż wirowy wodny kończyny porażonej.


18 miesięcy

badanie ortopedyczne, badanie neurochirurgiczne, ocena fizjoterapeutyczna, intensywna fizjoterapia: zabiegi z zakresu kinezyterapii i fizjoterapii j.w, włączenie elementów metody PNF, ćwiczeń funkcjonalnych, nauki czynności dnia codziennego, terapia zajęciowa / wybrane udoskonalające ruch ćwiczenia ręki/. Badanie ortopedyczne pod kątem wady postawy i skrzywienia kręgosłupa jako konsekwencja niepełnosprawności kończyny górnej.
Badanie neurochirurgiczne pod kątem interwencji chirurgicznej dotyczącej przeszczepu mięśni i ścięgien.


24 miesiące

badanie neurologiczne, badanie ortopedyczne, badanie radiologiczne/ jeśli wskazanie/ interwencja chirurgiczna (w przypadkach koniecznych), ocena fizjoterapeutyczna, kontynuacja fizjoterapii: zabiegi z zakresu fizjoterapii j.w, włączenie hippoterapii (terapia konna)

Zwiększenie przerw między turnusami do 8-10 tygodni, intensyfikacja ćwiczeń w domu, kontynuacja usprawniania w zależności od stanu pacjenta i jego możliwości. W przypadku interwencji chirurgicznej kolejna intensyfikacja fizjoterapii z przerwami 4-tygodniowymi przez okres 1 roku. Usprawnianie prowadzimy poza wiek 24 miesięcy, do momentu, kiedy brak będzie widocznych oznak poprawy. Według piśmiennictwa i własnych doświadczeń, poprawę niektórych funkcji ręki można uzyskać również w późniejszym okresie. Cel usprawniania - możliwie jak największe odzyskanie sprawności funkcjonalnej uszkodzonej kończyny górnej.

---

Program usprawniania dzieci z uszkodzonym splotem ramiennym został opracowany przez Kierownika Zakładu Rehabilitacji i Fizykoterapii Panią mgr Marię Grodner (-specjalista Rehabilitacji II stopnia).